Новая реальность: как изменится российское здравоохранение из-за коронавируса

Прирост заболеваемости коронавирусом в России наконец стабилизировался - помогли меры, ограничивающие перемещение и взаимодействие людей, а также ускоренный переход на новый формат всей системы здравоохранения. Этого позитивного тренда по снижению числа заболевающих вся страна ждала больше двух месяцев.

Принципы Семашко и тренировка системы

Мобилизация для борьбы с коронавирусной инфекцией выявила главное: у системы здравоохранения есть ресурсы и механизмы, благодаря которым можно быстро перестроиться на работу в "боевых" условиях. Новые госпитали и койки, дооснащение диагностическим и реанимационным оборудованием, ускоренное переобучение медиков - все это должно быть использовано как потенциальный запас ресурсов, который не только позволит уменьшить последствия от возможных эпидемий в будущем, но и в мирной жизни поможет ускорить принятие решений и улучшить качество медицинской помощи, убеждены эксперты.

Они также отмечают, что успех нашей страны в борьбе с коронавирусом, а именно удержание прироста заболевших и низкие показатели смертности, связан не в последнюю очередь с историческими особенностями организации служб охраны здоровья. Ключевую роль в этом играют сохранившиеся еще с советского периода принципы, сформулированные выдающимся врачом и организатором здравоохранения Николаем Семашко, - так называемая система Семашко.

"Слава богу, мы ее (систему) сохранили хотя бы в том виде, в котором она есть, и сейчас есть все основания считать, что мы сделаем дальнейшие шаги по ее укреплению. Собственно говоря, это и происходит", - отметил президент РФ Владимир Путин на совещании по эпидситуации в пятницу, 22 мая.

В основе системы Семашко лежат единые принципы организации и централизации здравоохранения, что и помогло в условиях чрезвычайной ситуации быстро мобилизовать разные службы под новые задачи.

"По стране развернуто больше 160 тыс. коек, реанимационные койки позволяют нам чувствовать себя более уверенно, и перегрузки на них нет", - отметил на том же совещании у президента министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко.

Еще более наглядно эффективность семашковских принципов организации, взаимодействия и централизации видна в работе медицинской службы Министерства обороны РФ. Ведомство всего за два месяца построило в стране 16 госпиталей для решения первоочередных задач. На одном из совещаний по эпидситуации Путин признался: он сам изначально сомневался, что удастся сделать это в такой короткий срок.



Централизация и кризисное управление

Как отмечает директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович, в мирное время оперативность принятия решений страдала из-за чрезмерной зарегулированности. А в условиях борьбы с эпидемией важными оказались именно дисциплина, контроль и человеческое отношение.

"Правительство взяло сразу под свой контроль, стало координировать взаимодействие разных служб, включая военных, МЧС. Это очень хорошо, и это очень серьезный урок для развития любых дальнейших действий, в частности в системе здравоохранения. Потому что здоровье - это интегрирующий глобальный фактор экономического развития страны, и понятно, что взаимодействие всех структур - Минсельхоза, Минпромторга, военных, Минтранса и так далее - формирует нормальную картинку здравоохранения", - пояснила эксперт.

Если система позволяет срочно пропускать сверху вниз приказы, распоряжения, оперативно принимать решения, она срабатывает быстро, добавила Попович. Еще один пример жесткой дисциплины подает работа главной противоэпидемической службы в стране - Роспотребнадзора.

Главы учреждений и чиновники в регионах отмечают и эффективное взаимодействие с Москвой. В условиях дефицита информации о заболевании, вызываемом новым коронавирусом, именно в столице оказалось сконцентрировано больше всего пациентов, а значит, и опыт их лечения накапливался здесь.

"Мы, наверное, даже в какой-то степени соскучились по такому общению и по решению многих совместных вопросов на принципах взаимного уважения и взаимного понимания. Это очень важно для нас, и очень хотелось бы, чтобы это сохранилось для нашего будущего", - отметил на совещании у президента глава Пироговского центра Олег Карпов.

Как отмечает заведующий лабораторией оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС Виталий Омельяновский, главы органов здравоохранения на местах фактически стали кризисными менеджерами, которым приходилось решать в первую очередь тактические задачи. И часто эти решения входили в противоречие с существующими нормативно-правовыми документами, которые действуют в обычное время.

"Мы подразумеваем, что таких чрезвычайных ситуаций будет немного, но определенная эластичность системы здравоохранения должна быть сформирована, чтобы была возможность принимать именно те решения, которые необходимы в конкретный момент", - сказал он.

А в Минздраве России отмечают, что срок принятия некоторых типов документов в условиях эпидемии удалось сократить до трех-четырех дней, и это включая согласование с Минюстом.

Этот опыт может изменить роль здравоохранения и позволит использовать отработанные механизмы, чтобы ускорить лекарственное обеспечение и повысить доступность и качество медицинской помощи уже за пределами тактических задач по борьбе с коронавирусом.



Врачи теперь немного инфекционисты

В самом начале эпидемии медицинские специалисты, особенно узкопрофильные, знали о коронавирусной инфекции едва ли больше, чем обычные люди. Многие стоматологи, ортопеды, гинекологи и другие профильные врачи даже допускали мысль, что это заболевание вряд ли коснется именно их и их работы - не тот профиль. В реальности события развивались совершенно не так.

Очень быстро стало понятно, что новые госпитали и реанимации нуждаются в медиках для работы в приемных отделениях, наблюдения за пациентами и, конечно, лечения. Минздрав еще в марте разработал интерактивные модули по работе с пациентами с коронавирусом, и сейчас обучение прошли уже больше половины всех врачей в РФ. Из-за высокой социальной значимости такой подготовки переобучение продолжается, а на подмогу врачам вышли и ординаторы, и студенты, и волонтеры.

При этом, как отмечает Попович, выявился разный уровень готовности врачей к изменениям. Ведь кроме огромного стресса, связанного с постоянно меняющейся информацией по коронавирусу, многие медики столкнулись, во-первых, с тем, что специальность, которую они любят и в которой они успешны, сейчас не востребована, а во-вторых, с изменением статуса: например, отделение, которым ты заведуешь, в любой момент может быть перепрофилировано в инфекционное.

"Очень многие врачи оказались не в состоянии переучиться, увольняются, чтобы не участвовать в профессиональной работе, и оказывается, что огромное количество врачей просто не готовы к такого рода вызовам", - отметила эксперт ВШЭ.

Для тех специалистов, которые остались в строю и продолжают на передовой бороться за своих пациентов, предусмотрена дополнительная финансовая поддержка. Правда, некоторые механизмы все еще требуют доработки.

Деньги на эти цели были выделены в рекордный срок, а 30 апреля федеральный Минздрав довел средства до регионов. Доплаты за апрель медики должны были получить уже 15 мая.

Но не все регионы смогли достаточно быстро распределить средства по учреждениям: некоторые субъекты стали высчитывать, сколько конкретно часов и минут каждый специалист провел в борьбе с коронавирусом. За недостаточно ясные принципы выплат кабмин подвергся критике со стороны президента Путина.



Возвращение к плановой помощи

Существенно изменилась за эти месяцы и работа профильных стационаров, которые раньше принимали плановых пациентов. Многие госпитали отдали свои койки пациентам с тяжелым течением коронавирусной инфекции, и теперь эти новые инфекционные койки нужно поэтапно возвращать в строй для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, новообразованиями, диабетом и другими болезнями.

На возникшие в этот период проблемы с оказанием помощи людям, которым не требуется лечение в инфекционном отделении, жаловались пациентские организации, высказывали опасения и эксперты. Правда, по ряду профилей объем помощи пациентам без коронавируса, наоборот, вырос: так, по данным Минздрава, за первый квартал 2020 года в области лечения рака этот рост составил более 50%.

Роспотребнадзор совместно с Минздравом уже прорабатывает пути обратного поэтапного переформатирования больниц и отделений, хотя очевидно, что восстановление объемов плановой помощи все равно невозможно без поправки на влияние ситуации с коронавирусом, в том числе и потому, что до сих пор не существует вакцины, которая позволила бы контролировать это заболевание.

"Может быть еще и другая волна, которая, возможно, будет где-то осенью, конец октября-ноября… Поэтому это мы тоже должны иметь в виду и быть готовыми и к такому развитию ситуации", - отмечал Путин.

Согласно экспертным оценкам, необходимости увеличить в целом количество коек в стационарах разных профилей или держать постоянно про запас резерв для инфекционных больных нет.

"Держать коечный фонд исходя из того, что теоретически возможна инфекционная угроза, крайне нерационально, дорого и абсолютно неоправданно, - считает Омельяновский. - Когда мы сегодня говорим о потребности, мы не должны считать только количество коек государственных, нужно уметь оценить существующие возможности и потребности системы. И уже на основании этого формулировать принципы построения системы здравоохранения в регионах".

Новые задачи могут быть сформулированы и для первичного звена здравоохранения, так как именно поликлиники, амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты находятся ближе всего к пациентам, и именно на этом уровне обычно возникает и больше всего недовольства работой системы здравоохранения. Чтобы изменить эту ситуацию, еще прошлой осенью была запланирована масштабная модернизация здравоохранения, которую, однако, теперь придется отложить.

"Наиболее вероятное - это передвижка начала модернизации первичного звена здравоохранения непосредственно с 1 июля на полгода, потому что даже реализация сегодня будет затруднена, потому что мобилизация сил направлена в другую сторону", - сказал Мурашко на онлайн-заседании комитета Госдумы по охране здоровья.

Теперь по причине того, что прицел здравоохранения был направлен на инфекционную угрозу, приостановлена диспансеризация, а в некоторых субъектах и плановая вакцинация, перед первичным звеном здравоохранения могут появиться новые вызовы.



Телемедицине есть куда развиваться

Эксперты международной консалтинговой компании BCG прогнозировали, что из-за пандемии значительно вырастет спрос на телемедицинские технологии. В целом в России так и вышло: многие федеральные центры уже за первый квартал 2020 года выполнили годовой объем телемедицинских консультаций. При этом нужно учитывать особенности законодательства РФ в этом поле: по закону врач может консультировать пациента, только если очная консультация уже состоялась.

С другой стороны, появляются частные сервисы, которые оказываются очень востребованы у россиян, а также формируется опыт отслеживания состояния пациентов на дому - такой подход реализуют в Москве.

При этом, по словам Попович, так и остались нерешенными многие вопросы, связанные с нелегитимностью оказания телемедицинской помощи в некоторых случаях.

"Врач не имеет права консультировать из дома, он должен обязательно находиться в медицинском учреждении. В условиях самоизоляции, в том числе и для врачей, это очень неправильно", - отметила эксперт.

Тем не менее ряд медицинских учреждений уже решают проблему с консультациями на "удаленке". В Национальном медицинском исследовательском центре радиологии Минздрава России с самого начала эпидемии вывели всех сотрудников, которые находятся в группе риска по заболеваемости, на самоизоляцию, но параллельно открыли в центре горячую линию, на которой эти специалисты консультируют пациентов с раком. А московский Научно-практический центр детской психоневрологии пошел дальше и организует дистанционную реабилитацию для детей с нарушениями развития. Этот опыт, безусловно, можно будет сохранить и тиражировать в отдаленные регионы, откуда маме с ребенком непросто добраться в Москву для регулярных курсов реабилитации.

А вот консультации в режиме "врач - врач" проводятся регулярно, в том числе для решения оперативных задач в проблемных регионах, таких как республики Коми и Дагестан.



Новые цели нацпроектов

Пандемию коронавирусной инфекции, разумеется, никто не планировал. За 2019 год регионы набрали хороший темп в реализации целей национального проекта "Здравоохранение". Так, упор на профилактику, обеспечение лекарствами, дооснащение больниц и другие меры позволили уже к концу 2019 года снизить смертность и увеличить продолжительность жизни в стране. Следующими этапами должны были стать дальнейшее снижение смертности трудоспособного населения в России, ликвидация дефицита медиков и развитие детского здравоохранения.

Первоначально борьба с инфекционными заболеваниями не вошла в национальные проекты, ведь в России за последние десятилетия не происходило серьезных инфекционных вспышек. В стране действует Национальный календарь профилактических прививок, который позволяет создать достаточный популяционный и индивидуальный иммунитет, чтобы контролировать самые распространенные инфекции. Но главная проблема с новым коронавирусом состоит в том, что ни в одной стране мира еще нет инструментов для такого контроля. Все, что мы пока можем сделать для снижения заболеваемости, - как можно меньше контактировать с другими людьми и соблюдать правила гигиены. Так что, поскольку эпидемия нарушила и работу служб иммунизации в стране, когда спадет напряжение в связи с коронавирусом, приоритеты в этой сфере могут измениться.

Впрочем, измениться могут и цели, и финансирование некоторых национальных проектов - это президент уже отмечал на одном из совещаний. Пока, правда, нет ясности, чего ждать по нацпроектам "Здравоохранение" и "Демография".

"Другой вопрос в том, что приоритеты национальных проектов надо пересмотреть. И упор делать, может быть, не на строительство ФАПов, а, например, на обеспечение машинами скорой помощи, обучение врачей, волонтеров, парамедиков", - считает Попович.

При этом с марта по апрель 2020 года правительство направило в общей сложности 76,8 млрд рублей на организацию инфекционных коек, закупку оборудования, в том числе аппаратов ИВЛ, а также обеспечение медицинского персонала средствами индивидуальной защиты. Эксперты Центрального НИИ информатизации и организации здравоохранения отмечают, что значительную часть затрат можно рассматривать не как потери бюджета, а как инвестиции в отрасль, так как закупленные автомобили, томографы, анализаторы, аппараты ИВЛ, кислородные станции (концентраторы, рампы и т.д.) будут использоваться еще несколько лет.

"Однако на фоне повышения значимости здравоохранения в обществе, а также с учетом того, что часть расходов по этим проектам совпадает с нынешними расходами на борьбу с коронавирусом, очевидно, не стоит ожидать жесткого урезания расходов на здравоохранение", - уточняется в аналитическом докладе ЦНИИ.



Что будет дальше?

В настоящий момент система здравоохранения страны работает с запасом прочности, констатировал на совещании по эпидситуации президент.

По данным главы Минздрава, сейчас заняты две трети больничных коек для пациентов с коронавирусом - около 110 тыс. из 165 тыс., но еще около 2,5 тыс. человек продолжают оставаться в реанимации. Страна нарастила и объемы тестирования на новую коронавирусную инфекцию - в 25 раз с марта, рассказала глава Роспотребнадзора Анна Попова.

Медицинская система России выдержала испытание, которым стала для нее эпидемия новой коронавирусной инфекции, констатировала вице-премьер РФ Татьяна Голикова. Однако возвращение к нормальной жизни, по ее словам, возможно лишь тогда, когда коэффициент распространения коронавируса в стране снизится до 0,5 и менее.

По данным на воскресенье, 24 мая, этот показатель, демонстрирующий, сколько человек успевает заразить один инфицированный до его изоляции, в России уже полторы недели находится ниже 1. Правда, как подсчитал ТАСС на основании данных оперативного штаба, в последние дни он перешел к росту, увеличившись с минимального 0,89 до 0,98. А значит, борьба продолжается.